Questions et informations Qui es-tu ? * Pour des raisons légales je suis obligé de te demander le prénom qui figure sur tes papiers d'identité. Si tu le souhaites tu peux m'indiquer ton prénom d'usage et tes pronoms en dessous. Prénom Nom de famille Date de naissance * MM JJ AAAA Prénom d'usage Pronoms Téléphone * Je l'utiliserais pour te contacter en cas de besoin. Si tu habites un pays étranger ajoute un autre moyen de te contacter (mail, wathsapp, messenger,...) à la fin du formulaire. Pays (###) ### #### E-mail * Questionnaire de santé (Réponses non-obligatoires !) Ce questionnaire de santé est tout d'abord entre toi et toi même, c'est pour cela que je détaille sous chaque cas les précautions à prendre. Tu peux, si tu souhaites me tenir au courant de certains problèmes de santé, cocher les cases Oui ou Non, mais ça n'est pas une obligation. Je ne suis pas médecin, les conseils et indications que je te donne ne sont que le fruit de ce que j'ai appris où constaté. Si tu as le moindre doute il est préférable de poser tes questions à un médecin ! As-tu des antécédents d'allergies (latex, nickel, chrome, antiseptique, anesthésique,...) Si oui, je te conseilles vivement de me prévenir afin que je n’utilise pas ce à quoi tu es allergique. Oui Non As tu des antécédents de maladies dermatologiques ? (eczéma, psoriasis, urticaire, œdème de Quincke,…) Si oui, et que la maladie n'est plus active, tu peux quand même te faire tatouer. Cependant, tu fais parti des personnes les plus susceptibles d'avoir une réaction allergique, je te conseille donc de me prévenir afin de redoubler d'attention sur tes réactions cutanés. Oui Non As-tu des problèmes de syncopes ? de malaises ? de crises d'épilepsie ? Si oui, je te conseille de venir accompagné et de me prévenir afin de pouvoir réagir rapidement si besoin. Oui Non Es-tu enceint•e ? Si oui, le tatouage n'est pas interdit par la loi mais très fortement déconseillé. Il est plus sage de reporter la séance. Oui Non Es-tu immunodéprimé•e (hépatite B ou C, VIH, chimiothérapie,...) ? Ou as-tu une maladie auto-immune ? Si oui, être immunodéprimé ne t'empêches pas de te faire tatouer. Cependant tu as plus de risques de complications liés à la cicatrisation ou aux infections. Si c'est possible il est préférable d'attendre ton rétablissement. Oui Non As-tu une ou des maladies cardiaques ? Les maladies cardiaques sont variées, pour cette raison il est préférable d'en parler à un médecin pour avoir son avis sur la question, ou dans le pire des cas, de me tenir au courant pour que je te conseille si je le peux. Oui Non Prends-tu des médicaments pouvant gêner la pratique du tatouage ? Anticoagulants, aspirine, antiinflammatoires : il est recommandé, si possible de ne pas en prendre le jour du tatouage car ils fluidifient le sang. Corticoïdes, Rétinoïdes (Soriatane®, Roaccutane®) : Ils rendent la cicatrisation plus lente et difficile. La peau est aussi plus fine et plus fragile (apparition d’œdèmes spontanés). Si possible il vaut mieux attendre la fin du traitement. Immunosuppresseurs : ils affaiblissent le système immunitaire et augmentent donc les risques liés à la cicatrisation et aux infections. Si possible, il est préférable d'attendre la fin du traitement. (liste non-exhaustive) Oui Non As-tu autre chose que tu voudrais signaler ? Troubles anxieux, stress post-traumatique, hyper-sensibilité sensorielle,... tout ce que tu estimes que je devrais savoir et les potentielles adaptations dont tu as besoin sont à renseigner ici ! J'ai conscience et j'accepte que le tatouage... * ...est une modification corporelle irréversible ...peut être éventuellement douloureux ...comporte des risques d’infections et d’allergies ...nécessite un temps de cicatrisation, des soins et une attention particulière après la/les séances afin de minimiser les risques d’infections et de favoriser une bonne cicatrisation ...est pratiqué dans les normes d’hygiène en vigueur, avec des aiguilles stériles. Lu et approuvé Je certifie... * ...avoir 18 ans ou avoir l'autorisation de mon parent/tuteur légal. ...ne pas être sous l’emprise de drogues ou d’alcool. ...avoir pu poser toutes les questions que je voulais. ...être en accord avec les CGU et la politique de confidentialité de données présente sur le site web ...que mon état de santé (maladie, prise de médicaments, pratiques d’examen complémentaires,...) ne contre-indique pas la pratique du tatouage. ...être consentant à me faire tatouer par Tanya Borowczak alias Tayka. Lu et approuvé Merci pour ta confiance ! En attendant n’hésites pas à te balader sur la boutique, à feuilleter mon book de tattoos ou à regarder mon travail sur les réseaux sociaux !